怎么用藥治療關(guān)節(jié)痛

關(guān)節(jié)疼痛需要對癥下藥，一般關(guān)節(jié)痛的病因有四類：骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)和過度勞損。

骨性關(guān)節(jié)炎：也稱為退行性關(guān)節(jié)炎，即老百姓常叫的“骨刺”、“骨質(zhì)增生”，是最常見的一種關(guān)節(jié)炎。說得簡單些就是關(guān)節(jié)的老化，累及膝、髖、腰椎等負(fù)重關(guān)節(jié)，引起肌肉疼痛、行動(dòng)不便，是老年人特別是老年女性的常見疾病。

治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物有：

(1)控制癥狀藥物 此類藥物能較快地止痛和改善癥狀，但對骨關(guān)節(jié)炎的基本病變不產(chǎn)生影響。

①鎮(zhèn)痛劑：由于骨關(guān)節(jié)炎病人以老年人居多，而老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生副作用，且骨關(guān)節(jié)炎中滑膜炎癥尤其在初期，并非是主要因素，疼痛并非都由滑膜炎所致，所以可選用一般鎮(zhèn)痛藥。

經(jīng)研究，鎮(zhèn)痛劑和非甾體類抗炎藥兩者的止痛作用無顯著差別，而止痛劑的胃腸道不良反應(yīng)較少。如對乙酰氨基酚(即撲熱息痛)，一般服0.3—0.6克，每日2～3次。鎮(zhèn)痛劑可經(jīng)常服用，也可只在痛時(shí)或進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)服用。

②非甾體類抗炎藥：對骨關(guān)節(jié)炎病人的炎性表現(xiàn)如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液及活動(dòng)受限有較好的治療作用，但有的非甾體類抗炎藥物如阿司匹林：消炎痛等，對軟骨基質(zhì)的合成有抑制作用，長期應(yīng)用雖然關(guān)節(jié)疼痛改善，但是骨關(guān)節(jié)炎的基本病變反會(huì)加重。

研究中發(fā)現(xiàn)，如雙氯芬酸鈉(包括扶他林、戴芬、英太青、雙氯滅痛、奧斯克)、奇諾力、優(yōu)妥、諾德倫、西樂葆、萬絡(luò)等對關(guān)節(jié)軟骨沒有影響，比較適合應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎。

③腎上腺皮質(zhì)激素：雖然有報(bào)告對軟骨細(xì)胞有益，但沒有必要全身應(yīng)用，只適用于伴發(fā)滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，則可在嚴(yán)密消毒下，予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或病變部位局部注射得保松、利美達(dá)松等。同一關(guān)節(jié)用藥每年不超過4次，兩次之間的間隔不宜短于兩個(gè)月。

(2)改變病情藥 即過去所稱的軟骨保護(hù)劑。這一類藥物見效較慢，一般需治療數(shù)周后才見效，但停藥后療效仍持續(xù)一定時(shí)間，同時(shí)又能減緩、穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解過程。

①透明質(zhì)酸：20世紀(jì)30年代，科學(xué)家從牛眼球玻璃體中提取成功，就命名為玻璃酸，又名透明質(zhì)酸。開始用于治療賽馬的關(guān)節(jié)炎。自1974年首次使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎，并取得較好療效。透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)液的主要成分，也見于軟骨。

臨床使用的制劑是從雞冠提取純化的。目前國內(nèi)透明質(zhì)酸產(chǎn)品有玻璃酸鈉注射液(商品名施沛特)，2毫升關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，共5次，療效可持續(xù)半年左右。進(jìn)口產(chǎn)品有欣維可，2毫升關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，3次為一療程，療效可維持1年左右。

②過氧化物歧化酶(SOD)：能清除氧代謝過程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，從而減少對關(guān)節(jié)軟骨的損害。本品起效較慢，療效持續(xù)時(shí)間可長達(dá)18個(gè)月。歐美已用于臨床。

③D—葡萄胺：最先在我國應(yīng)用的為口服硫酸鹽，名為氨基葡萄糖，商品名為維骨力。推薦用法為314—628毫克，每日3次，餐時(shí)隨飯同時(shí)咽用，持續(xù)8周，隔半年左右可重復(fù)1個(gè)療程。其副作用少，主要有輕度惡心、便秘和嗜睡。

另外，還有四環(huán)素族抗生素(如多西環(huán)素)、葡糖胺聚糖、S—腺苷基蛋氨酸、骨重吸收劑(包括乙膦酸鹽、氯屈膦酸鹽、帕米膦酸鹽、阿侖膦酸鹽等)、人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、促進(jìn)軟骨修復(fù)的細(xì)胞因子等，目前這些制劑還在探索研究階段，不宜推薦給病人常規(guī)應(yīng)用。

中藥可選用追風(fēng)透骨丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、骨刺片、骨仙片、骨寧注射液等成藥，或辨證施治。 經(jīng)過上述治療后，病情一般能得到不同程度的改善。若病情一直較嚴(yán)重，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)有“骨刺”碎片落入，影響關(guān)節(jié)功能者，可考慮手術(shù)治療，以便摘除關(guān)節(jié)內(nèi)的 “骨刺”或切除阻礙運(yùn)動(dòng)的大“骨刺”，必要時(shí)還可作關(guān)節(jié)成形術(shù)÷關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。

“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多為20-40歲，女性多于男性。”陸博說，如果有幾周或數(shù)月感到疲倦無力、體重減輕、胃口不佳、低熱、手足麻木刺痛等癥狀，最好到醫(yī)院專科檢查一下。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎該如何用藥?

(1)非激素性抗炎藥物：

這類藥物通常稱“一線”藥物。主要通過抑制前列腺素的合成達(dá)到消炎、止痛作用。另外，這類藥物尚可抑制磷酸二酯酶使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，溶酶體膜穩(wěn)定性增加，減

少酶的釋放。但這類藥物雖然能減輕癥狀，卻對引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的免疫反應(yīng)不發(fā)生根本影響，因此不能控制病情發(fā)展，只能改善癥狀。

①消炎痛：開始劑量為每日75mg，分3次飯后口服，其后逐漸增至每日100～150mg。孕婦、潰瘍病、精神病人禁用。

②阿司匹林：每日3mg～4g口服，4至6小時(shí)1次。

③炎痛喜康：每次20mg口服，每日1次，飯后服。

④布洛芬：每日1～18g，分3～4次口服。副作用較少。

⑤萘普生：每次250mg口服，日2次。副作用較少。

⑥氟滅酸：每次02～04mg口服。日3次。

“一線”藥物不主張聯(lián)合使用，應(yīng)用某一種藥物3周仍無效者，可更換另一種藥。經(jīng)半年治療無效時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用“二線”藥物。

(2)緩解性藥物：

這類藥物又稱“二線”藥物。其共同特點(diǎn)是作用慢，可影響疾病的免疫反應(yīng)病理過程。

①金鹽：可改善體液和細(xì)胞免疫，減少骨質(zhì)的侵蝕、破壞，抑制滑膜炎癥。每周25mg的金鹽制劑，靜注療效較好。包括硫代蘋果酸金鈉和醋硫葡金。口服醋硫葡金6mg，每日1次。持續(xù)15年，類風(fēng)濕因子可有37%轉(zhuǎn)陰。

②青霉胺：可使巨球蛋白的二硫鍵斷裂，而發(fā)生解聚，降低RF水平。劑量為250～1800mg /日，病情好轉(zhuǎn)后改為250mg/日維持。服藥后1.5～2個(gè)月起效。副作用有皮疹、肝損害、骨髓抑制等。

③氯喹及其衍生物：氯喹開始劑量為每日250～500mg，平均每日6mg/kg。有心肌病，角膜病變，視網(wǎng)膜病變者慎用。為減少副作用，每年只用10個(gè)月。

④左旋咪唑：作用類似青霉胺。可中度改善類風(fēng)濕癥狀，能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能，與一線藥物聯(lián)合應(yīng)用，療效較好。用法：25～50mg，口服，日3次，每周單日用，雙日停，12周為1療程。

(3)腎上腺糖皮質(zhì)激素：

一般不首選此類藥。其應(yīng)用指征是：①常規(guī)治療無效時(shí)，可與一、二線藥物合用。②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等。使用原則：a.最小劑量(如強(qiáng)的松每日小于10mg)。b.最短期限(因長期使用易發(fā)生無菌性骨壞死)。c.盡早減量以至停用。

(4)免疫抑制劑：

此類藥物又稱“三線”藥物。凡對一二線藥物治療無效或有嚴(yán)重反應(yīng)者可應(yīng)用。

①環(huán)孢菌素：可抑制T輔助細(xì)胞誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的激活，或延遲引起過敏反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生。用量為每日10mg/kg，靜脈注射。療程60 日，總有效率為54%。

②柳氮磺胺吡啶：可抑制免疫病理過程，并防治有關(guān)感染誘因，口服每日2g，癥狀嚴(yán)重時(shí)每日可用3g，療程為兩個(gè)月。對晨僵，握力，血沉，C?反應(yīng)蛋白均可明顯改善。

③環(huán)磷酰胺：對頑固性類風(fēng)濕有效。但副作用較多，不宜首選。每次100～200mg，靜滴或靜注，每周1～2次，療程總量為3g。副作用為骨髓抑制、出血性膀胱炎等。

④硫唑嘌呤：最大用量為每日2.5～3mg/kg。如合用別嘌呤醇，該藥減量25%。

⑤甲氨喋呤：可阻斷細(xì)胞的二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，因而抑制類風(fēng)濕，達(dá)到免疫抑制和抗炎作用。每周用量25～50mg。每12小時(shí)口服1次，連服3次為宜。療程不超過6個(gè)月。對一二線藥物無效者作用顯著。孕婦禁用，以免引起胎兒畸形。

(5)分子免疫

①γ?干擾素：應(yīng)用重組脫氧核糖核酸技術(shù)生產(chǎn)的γ?干擾素具有抑制DNA和核糖核酸的復(fù)制，抑制T細(xì)胞增殖，降低體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)的作用。每次1000萬單位，肌注。7次為1療程。

②特異性抗體(McAb)：是通過人腫瘤細(xì)胞致敏的某個(gè)淋巴細(xì)胞單克隆所產(chǎn)生的抗體。它具有高純度，特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。用鼠的McAb與蓖麻毒素蛋白 A鏈免疫偶聯(lián)的IT(免疫毒素)特異地結(jié)合T細(xì)胞亞群上，通過酶樣作用方式重復(fù)滅活核糖核酸，破壞和殺傷這些細(xì)胞，IT治療量每日為 005～033mg/kg，5～10天為1療程。結(jié)果有效率為50%。

(6)其他藥物

①巰甲丙脯酸：本品結(jié)構(gòu)與青霉胺分子相似，能阻滯緩激肽的釋放，減少前列腺素的產(chǎn)生。用法：12.5～25mg，口服，日3次。最大量 200mg/日。一般2～3個(gè)月癥狀明顯改善，類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰率67%。

②鋅制劑：硫酸鋅10mg/kg/日。成人每天不宜超過700mg，兒童不宜超過150mg/日。一般認(rèn)為對改善免疫指標(biāo)優(yōu)于癥狀的改善。

痛風(fēng) ：“大吃大喝后突然感到關(guān)節(jié)疼痛，也應(yīng)當(dāng)考慮是否為痛風(fēng)引起。”陸博說，痛風(fēng)病是一種代謝綜合癥，由于嘌呤代謝紊亂，使大量的尿酸鹽沉淀在關(guān)節(jié)及其附近軟組織中。表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，最后合并為痛風(fēng)結(jié)石，血和尿酸濃度增高，關(guān)節(jié)畸形，腎臟病變。

一般人發(fā)現(xiàn)自己患有痛風(fēng)病，最先是發(fā)現(xiàn)了急性關(guān)節(jié)炎。通常是在夜間有突然發(fā)作性的疼痛，特別是在腳部的大拇指關(guān)節(jié)和跖趾的關(guān)節(jié)處感覺最明顯。疼痛后持續(xù)幾小時(shí)，關(guān)節(jié)部位就出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱和僵硬。同時(shí)，全身體溫上升到38—39℃，還伴有頭痛和心慌等全身癥狀。

如何處理?

目前在國際上沒有根治痛風(fēng)的特效藥，只能緩解痛風(fēng)的癥狀。陸博指出，由于痛風(fēng)的發(fā)病與飲食密切相關(guān)，控制飲食原則上是，少吃富含嘌呤的食物，如海鮮、內(nèi)臟、肉、豆類以及肉湯和肉汁;少吃含糖量高的飲料及甜食，它們會(huì)加速尿酸形成;多選擇堿性的食物，有助于堿化尿液，避免尿酸鹽形成結(jié)石。每天飲水應(yīng)保證2000毫升至3000毫升，促進(jìn)尿酸排除。