接觸機(jī)會(huì)：有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)與使用人員。

侵入途徑：可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收。

毒理學(xué)簡介：

各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時(shí)有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。

有機(jī)磷農(nóng)藥(有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時(shí)即“老化”，不易復(fù)能。

某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶(神經(jīng)毒性酯酶)，并使之“老化”，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān)。

緩釋微膠囊劑型的有機(jī)磷農(nóng)藥，作用時(shí)間可較長。

臨床表現(xiàn)：

急性中毒

潛伏期： 按農(nóng)藥品種及濃度，吸收途徑及機(jī)體狀況而異。一般經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時(shí)發(fā)病，呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時(shí)發(fā)病。

發(fā)病癥狀： 各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似，但首發(fā)癥狀可有所不同。如經(jīng)皮膚吸收為主時(shí)常先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等;經(jīng)口中毒時(shí)常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;呼吸道吸入引起中毒時(shí)視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。

根據(jù)毒作用部位而引起的癥狀：

a. 毒蕈堿樣癥狀： 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。

b. 煙堿樣癥狀： 肌束顫動(dòng)、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。

c. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識(shí)模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制致呼吸停止。

d. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 血壓升高、心率加快，病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢、心律失常。

中毒分級(jí)

a. 輕度中毒： 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%～70% 。

b. 中度中毒： 上述癥狀加重，尚有肌束顫動(dòng)、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50% 。

c. 重度中毒： 除上述癥狀外，尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

遲發(fā)性猝死： 在樂果、敵百蟲等嚴(yán)重中毒恢復(fù)期，可發(fā)生突然死亡。常發(fā)生于中毒后3～15日。多見于口服中毒者。

中間型綜合征： 倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等中毒后2～4天，出現(xiàn)以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn)，包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難，眼球活動(dòng)受限，復(fù)視，面部表情肌運(yùn)動(dòng)受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻痹而死亡。

遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。杭装妨?、丙胺磷、丙氟磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、伊皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后4～45天出現(xiàn)四肢感覺-運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病。與膽堿酯酶活性無關(guān)。

農(nóng)藥濺入眼內(nèi)可引起瞳孔縮小，不一定有全身中毒。

急救處理：

過量接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，至空氣新鮮處。皮膚污染時(shí)立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時(shí)用清水沖洗?？诜呦次负罅糁梦腹埽员戕r(nóng)藥反流時(shí)可再次清洗，如口服樂果后宜留置胃管2～3天，定時(shí)清洗。無法用胃管洗胃時(shí)可作胃造瘺置管洗胃。

有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，全血膽堿酯酶活性正常者;無明顯癥狀，全血膽堿酯酶活性70%以下者;或接觸量大者，均應(yīng)觀察24～72小時(shí)，及時(shí)處理。

特效解毒劑：

a. 阿托品： 能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制。

用藥原則：早期、適量、反復(fù)給藥，快速達(dá)到"阿托品化"(瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)。

用法： 輕度中毒，每次1～2mg，皮下或肌注，每4～6小時(shí)1次，達(dá)“阿托品化”后改為口服0.3～0.6mg，每日2～3次。中度中毒，首次2～5mg，靜注。重度中毒首次10～20mg，靜注，如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”，則5～10分鐘后重復(fù)半量或全量;也可用靜滴維持藥量，隨時(shí)調(diào)整劑量，達(dá)“阿托品化”，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改用維持量。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時(shí)，如病情無反復(fù)，可停藥。

輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用阿托品，中度及重度中毒時(shí)合并應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。合并用藥有協(xié)同作用，劑量應(yīng)適當(dāng)減少。

少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小，無全身中毒癥狀者，不必同阿托品作全身治療，應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可。

注意事項(xiàng)：

(1)防止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過速、尿儲(chǔ)留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如發(fā)生阿托品中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用。

(2)較長時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品可引起阿托品依賴現(xiàn)象，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機(jī)磷中毒“反跳”現(xiàn)象。一旦發(fā)生此現(xiàn)象，應(yīng)逐漸減量至停藥。

阿托品1ml含0.5mg的劑型為低滲溶液，大劑量使用時(shí)可能引起血管內(nèi)溶血，需加以注意。654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)的藥理作用與阿托品相似，對(duì)有機(jī)磷中毒有一定療效。

b. 膽堿酯酶復(fù)能劑： 常用肟類復(fù)能劑為解磷定和氯磷定，復(fù)能劑對(duì)不同品種中毒的療效不盡相同，如對(duì)1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯蓍;對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差;對(duì)樂果、4049中毒療效不明顯;對(duì)二嗪農(nóng)、谷硫磷等中毒有不良作用，但對(duì)其他有機(jī)磷酸酯雜質(zhì)可能有一定療效。對(duì)復(fù)能劑療效不理想的農(nóng)藥中毒，治療以阿托品為主。但目前對(duì)復(fù)能劑治療各品種的療效不同的觀點(diǎn)有異議。

復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用，中毒后48小時(shí)磷?；憠A酯酶即“老化”，不易重新活化。用法： 輕度中毒可不用復(fù)能劑，或輕中度中毒，用氯磷定0.25～0.5g，肌注，或解磷定0.5g靜注，必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次。重度中毒給氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注，半小時(shí)后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，可重復(fù)一次，后改為靜滴，速度一般每小時(shí)不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用1～2日。

用藥過多過快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時(shí)間即可恢復(fù)自發(fā)呼吸。

c. 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液

解磷注射液：起作用快，作用時(shí)間較長。因有多種配方，其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注，輕度中毒1/2～1支;中度中毒1～2支，加用氯磷定0.5g;重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用藥后1小時(shí)可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60%以上，停藥觀察。HI-6復(fù)方： 含HI-6(酰胺磷定，為膽堿酯酶復(fù)能劑)、阿托品、胃復(fù)康、安定等，每支2ml。輕度中毒1/2～1支，中度中毒2～3支，重度中毒3～5支，均肌注?？诜卸菊哌m當(dāng)加量，必要時(shí)補(bǔ)充阿托品。